Veiligheid, een kwestie van (onder andere) verantwoordelijkheden nemen en communiceren

In de wereld van vervoer, opslag- en handeling van gevaarlijke stoffen hebben verschillende incidenten in binnen- en buitenland de afgelopen jaren geleid tot aangescherpte wet- en regelgeving. Onderzoek heeft aangetoond dat veel incidenten zijn terug te leiden tot menselijk falen. Fouten die onbewust zijn gemaakt en fouten die zijn gemaakt door bedrijfscultuur en gebrek aan goed leiderschap.

ChemiePack
Een in Nederland bekend incident is dat van 5 januari 2011, toen bij ChemiePack een grote brand uitbrak. Oorzaak was een medewerker van het bedrijf die met een open-vlam-brander een pomp wilde ontdooien. De pomp stond opgesteld in een lekbak waar brandbaar hars in was gelekt. De hars vatte vlam. Doordat buiten protocol om met water is geprobeerd deze kleine brand te blussen, kon de brandende hars op via water bij de IBC’s terecht komen. De brand was niet meer te beheersen, met alle gevolgen van dien. De Onderzoeksraad voor Veiligheid  heeft aangetoond dat er grove fouten zijn gemaakt en dat het management van de onderneming nalatig was in het uitvoeren van haar taken. Tegen verschillende managers zijn gevangenis straffen geëist van 4 jaar. Het grote incident bij ChemiePack staat niet op zichzelf en de reputatie van de sector staat onder grote druk.

Bij veel bedrijven die met chemische stoffen werken worden dagelijks fouten geconstateerd en (bijna) incidenten gemeld.  Zo is er, wederom in de Moerdijk in juni 2014 een explosie bij Shell. Een exploderende kraker zorgt voor paniek en maatschappelijke onrust. Ook hier blijkt na onderzoek dat er een probleem was in communicatie. De basis is een probleem in de technische installatie waardoor de druk te veel opliep. Het protocol is om in dergelijke gevallen het chemische proces te staken. Dat gebeurt door het toevoegen van een stof die alles stopt. In het geval van dit incident besliste een manager anders. Hij was van mening dat de meter die de hoge druk aangaf wel vaker foutieve informatie gaf en dat de operatie moet doorgaan.

Een laatste voorbeeld is er een die 25 jaar geleden begon, om in 2013 tot zijn climax te komen, met daarbij twee dodelijke slachtoffers. Bij een chemische plant in Antwerpen werd 25 jaar geleden een nieuwe stoom installatie gemonteerd. Op de installatie paste de sluitring niet goed. Hij lekte wat. Tegen het protocol in werden bouten extra aangetrokken, waardoor er geen lekkage meer was en de installatie kon worden opgeleverd. In de loop der jaren lekte de installatie met enige regelmaat. Niets ernstigs leek en steeds werden de bouten extra aangetrokken. In 25 jaar is nimmer geregistreerd dat deze lekken waren ontstaan noch hoe deze lekkage is opgelost.

In 2013 ging het fout. Twee medewerkers van een reparatiebedrijf werden bij de installatie geroepen vanwege de lekkage. In de documenten en historie was niets terug te vinden over problemen of andere incidenten. Een nieuwe manager kende goede resultaten van het reparatiebedrijf en hij besloot ze in te huren. Het bedrijf is gespecialiseerd in het injecteren van speciaal pakking materiaal bij kleine lekkages wat het lek kan stoppen door met lage druk pakking materiaal aan te brengen terwijl het proces niet gestopt hoeft te worden. De speciale hars wordt met zeer lage druk ingespoten.

Door het gebrek aan communicatie en het gebrek aan nemen van verantwoordelijkheid was deze lage druk voldoende om een aantal, steeds weer aangedraaide, bouten te laten knappen. De overige bouten zijn door de vrij gekomen krachten verbogen en/of afgebroken, met een grote explosie tot gevolg. Het probleem was dat de dikke bouten in de loop van 25 jaar zo vaak zijn aangetrokken om een lekje op te lossen, dat de bouten aan het einde van hun fysieke kracht waren met alle (helaas dodelijke) gevolgen van dien.  Ook hier is communicatie, registratie en het gebrek aan het nemen van verantwoordelijkheid de basis van het incident. Nog steeds gebeuren er dagelijks (kleine en grote) incidenten die niet altijd de media halen, maar grote gevolgen kunnen hebben voor burgers, het milieu en het betreffende bedrijf. Incidenten die door gebrek aan leiderschap- en interne communicatie de kans krijgen om te escaleren tot een ramp en/of crisis situatie.

De rol van bevoegd gezag
Met Seveso 2015 zijn veel zaken rondom chemische stoffen en de opslag ervan afgedekt in wetten en regels. Vanaf 2014 is het beleid van het bevoegd gezag om niet meer te adviseren over dit soort zaken, omdat het is afgedekt in de nieuwe wet. Voorheen gebeurde dat wel. Het is daarom zeer belangrijk om uzelf te realiseren dat u verantwoordelijk bent en dus ook aansprakelijk kan worden gesteld wanneer u de regels niet zou hebben opgevolgd bij een incident op uw locatie. U dient uw medewerkers middels audits en interne protocollen te controleren op het naleven van de regels.

Werken aan veiligheid
Incidenten zijn niets nieuws, al jaren zijn er van tijd tot tijd grote incidenten. In Nederland maar ook daarbuiten. Werken aan veiligheid is een continu proces van ervaringen opdoen, leren van elkaar en verbeteringen doorvoeren. Hoe vervelend ook, het kan gebeuren dat iets fout gaat. Het is belangrijk om daar binnen de sector goed naar te kijken en ervan te leren.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Theo Fransen.



Waarmee kunnen
wij u helpen?

Vul het contactformulier in op onze contactpagina en onze
mensen zullen zo spoedig mogelijk uw vraag beantwoorden.